眼瞼手術の基本手技＋仕上がりを高めるコツ

「退行性下眼瞼内反症」

加齢に伴う逆さまつげで最も多く見られるのが、眼瞼のゆるみによって内側にひっくり返る「眼瞼内反症」です。

 この内反症を診察するうえでの検査のポイントと手術方法について解説しました。

検査では、縦方向のゆるみと横方向のゆるみを確認する必要があります。横方向のゆるみを簡単に確認する方法として、pinch testと呼ばれる方法があります。これは下まぶたを手前に引っ張って何ミリ眼球から離れるかを調べる方法で、8mmを越えると横方向のゆるみがあると判断されます。

手術方法として、大きく分けると切開法と埋没法があります。切開法には、縦方向の筋肉を短縮固定する術式と横向きの筋肉や靭帯を短縮する方法があります。

埋没法には、従来の縦方向を矯正する埋没法と、私が主に施行している横方向の埋没法（Wide everting suture）があります。

本稿では、出血の少ない高周波メスで皮膚に１～２mmの小さな穴を開けて、太いゴアテックス糸（CV-5)を用いて、水平方向に短縮するWide everting sutureについて手順を解説しました。

外来診察で水平方向の弛緩が認められた内反症であれば、この埋没法は、出血も少なく、10分程度で施行可能ですので、特に抗凝固剤などを内服中のご高齢者には、非常に有用な術式です。

「眼形成・涙道疾患」

林 憲吾

「第5回　埼玉　角結膜の会」の特別講演の依頼を頂き、眼形成と涙道疾患の手術動画を中心に、お話しさせて頂きました。

具体的な項目として、

眼瞼下垂の手術（挙筋腱膜タッキング、挙筋腱膜前転法、挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術）

眼瞼下垂の再手術例

眼瞼内反症に対する2種類の埋没法（垂直2本、水平1本）

3種類の涙嚢鼻腔吻合術DCR（鼻外法、鼻内法、レーザーDCR）

上記の手術について解説させて頂きました。

「眼形成・涙道疾患」

林 憲吾

横須賀市眼科医会から1時間の講演依頼を頂き、眼形成と涙道に関する疾患について、お話しさせて頂きました。

今回の内容としては、眼瞼下垂、下眼瞼内反症、涙道閉塞の3疾患の各手術方法を動画を含めて解説いたしました。

経涙小管レーザー涙嚢鼻腔吻合術（レーザーDCR）の短期成績

林 憲吾

涙目やメヤニの原因となる涙道閉塞（鼻涙管閉塞）に対する一般的な治療は、涙道内視鏡を用いて閉塞している部位を開けて、涙道用のチューブを入れる（涙管チューブ挿入術）が第一選択です。

ただ、この涙管チューブ挿入で、すべての患者さんが治癒するわけではなく、一定割合で再閉塞がみられます。国内の400例を超える大規模な調査では５～6年と長い期間でみると、3人に1人くらいの割合で再閉塞することが報告されています。当院で2015年7月から2016年6月までの1年間に406例の涙管チューブ挿入を施行しましたが、印象として15%くらいの患者さんに再閉塞がみられ、5%の患者さんは涙嚢鼻腔吻合術（DCR）を追加で施行しました。

この涙嚢鼻腔吻合術は、涙の通り道の途中に、鼻の中へ抜ける別の道を開ける手術です。従来の皮膚を切開して行うDCR鼻外法と、最近の主流となりつつある鼻の中から内視鏡を用いてドリルなどを用いて開けるDCR鼻内法があります。局所麻酔で手術も可能ですが、手術時間も長く、鼻出血もあるため、全身麻酔で施行する施設の方が多いのが現状です。私もDCRが必要な患者さんは、横浜南共済病院あるいは聖隷横浜病院に入院して頂き、全身麻酔で手術を担当させて頂いております。

近年、半導体レーザーを用いて、短時間で局所麻酔で施行可能なレーザーDCRが注目されています。国内での報告はまだ少ないですが、海外では数多くの報告があり、手術の数年後の成功率（涙目の消失）は70%前後という報告が多いようです。当院でも2015年から日帰りで局所麻酔で行うレーザーDCRを始めております。今回、当院で施行した15例の経過とその手術動画について報告しました。

DCR鼻内法とレーザーDCRを組み合わせた低侵襲な手術を目指し、その治療成績の向上にむけて取り組んでいます。

①眼形成手術の基本

　眼瞼の解剖　p2~11

②眼瞼の機能異常

　先天眼瞼下垂の手術　p86～96

 林 憲吾

①眼瞼の解剖をいくら模式図で見ても、実際の組織を見ないと想像もできません。上眼瞼および下眼瞼の内部組織が識別できるように、皮膚から一層づつ剥離した術中の写真18枚を提示して、各組織について解説しました。どこに何があるはずなのか、内部の構造が細部にわたり把握できていれば、術中に自信をもって各組織を剥離進展することができます。

②先天性の眼瞼下垂で軽度の場合は、挙筋短縮術で対応可能ですが、重度の先天眼瞼下垂の場合、挙筋が先天的に非常に薄く伸縮性がないため、挙筋を短縮してもまぶたの正常な動きができないため、おでこの動きがまぶたに伝わりやすくする前頭筋吊り上げ術が必要となります。

先天眼瞼下垂の手術適応と手術時期、前頭筋吊り上げ術に使用する吊り上げ材料の種類と実際の術式について各術式のメリット、デメリットを含めて解説しました。具体的には、ナイロン糸などでループ状に結紮する一時的な吊り上げ、大腿筋膜やゴアテックスなどシート状の材料をまぶたの中の瞼板とおでこの中の前頭筋に直接固定する永久的な吊り上げなどについて解説しました。

ライフネット生命の日帰り涙道手術の取材をうけました。

詳しくは下記のライフネット生命のレポートＨＰをご覧ください。

http://media.lifenet-seimei.co.jp/2016/02/12/5958/