教育セミナー

日帰り眼瞼手術　「眼瞼下垂、内反症の手術」林　憲吾

今回、日本眼科手術学会の教育セミナーの眼形成分野で、

眼瞼下垂と内反症手術について解説させていただきました。

 眼瞼下垂症の手術で代表的な術式はいくつかありますが、

当院の主な眼瞼下垂症の術式は、

・挙筋腱膜前転法

・ミュラー筋タッキング

・ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法

の3つです。

極軽度には、挙筋腱膜前転法、

中等度以上には、ミュラー筋タッキングをベースとして、

中等度～重度には、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法、

最重度には、前頭筋吊り上げ術

と、眼瞼下垂の症状の程度によって術式を選択しています。

 

挙筋腱膜前転法は、挙筋腱膜の裏面から通糸し、前転固定します。

極軽度な症例の場合は、挙筋腱膜前転法を施行しても角膜の上皮障害は少なく、再発も少ない挙筋腱膜前転法のほうが適していると考えられます。

 

ミュラー筋タッキングは、挙筋腱膜とミュラー筋の間を剥離し、ミュラー筋のみ瞼板上へたぐりよせて固定する術式です。

ミュラー筋は柔らかく進展性がある組織のため、瞼縁が自然なカーブになりやすく、調整も挙筋腱膜前転より容易です。

また、中等度以上の眼瞼下垂でも閉瞼不全は生じにくく、術後に起こる角膜の上皮障害が少ないのも特徴的です。

しかし、ミュラー筋タッキング法は極軽度な症例に少量のタッキングを行うと早期に再発する傾向があります。

 

術後約1年での再発率は、挙筋腱膜前転法が4%、ミュラー筋タッキングが15%と

ミュラー筋タッキングの方が再発率は高いことが報告されております。

 

当院で行っているミュラー筋タッキング（2点）＋挙筋腱膜前転法(1点）は、

ミュラー筋タッキングでおおまかな開瞼状態を作成し、腱膜前転で微調整します。

加齢や、ハードコンタクトの使用による下垂に対しては、

ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の適応範囲が広く、当院では主にこの術式を採用しています。

また、若年者の先天性眼瞼下垂に対しても、軽度～中等度であれば、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法は有効です。

重度で術中に挙筋機能が弱いと判断した場合には、前頭筋吊り上げ術に切り替えます。

 

手術時間は片側のみ場合約15分と短時間で可能です。

両側の場合は、余剰皮膚切除や脂肪切除と挙筋前転で、左右の開瞼を合わせる必要があるため、約45分が目安となります。

 

眼瞼下垂の程度を判断するにあたり、開瞼状態の各項目を測定し、客観的に評価することは重要です。

当院では開瞼状態の数値化の為、MRD（開瞼状態）の測定を重要視しております。

肉眼でのメジャーでの測定は1mm単位で、おおよその程度は把握できます。

細隙灯で拡大しての実測は0.5mm単位での測定が可能となりますが、

患者さんは眩しく、メジャーを瞳孔中央に合わせ、ぶれずに測定するのは困難です。

そのため、当院では0.1㎜単位での測定が可能、かつ赤外線の為、患者さんは眩しくない検査機器（アイドラ）で測定を行っています。

客観的数値が測定可能なため、患者様にも説明しやすいことが利点であると思われます。

当院での手術はすべて日帰りの為、帰宅後の安静度などのケアを患者さんが確認しやすいように、

術後の注意点や過ごし方をまとめた表を配布しております。

 

次に、内反症（逆さまつげ）は大きく分けて、加齢性下眼瞼内反と先天性下睫毛内反です。

加齢による下眼瞼に内反症は瞼板が内転することにより起こります。

当院では第一選択として埋没法を選択しています。

まず、Pinch test（下まぶたを前に引っ張って眼球から離れる距離を測定する検査）で水平方向の弛緩の程度を判断します。

・水平方向の弛緩が正常の場合→垂直方向の埋没法(Everting suture)

2カ所を垂直方向のみ矯正します。

・水平方向の弛緩が明らかな場合→水平方向の埋没法(Wide everting suture)

垂直方向と水平方向を短縮するように1本の糸で広範囲に通糸します。

 

再発の多いとされてきた垂直方向の埋没法も水平方向の弛緩がない症例には再発率が低く、

また、2種類の埋没法を使い分けることで、埋没法全体の再発率を低く抑えることができます。

埋没法で再発しやすい症例は、水平方向の弛緩が顕著な場合です（割合としては10％程度）。

そのような症例には眼瞼内反症の切開法Lateral　tarsal strip(LTS)の追加が必要です。

 

先天性の下睫毛内反症とは、瞼板の向きは正常で、睫毛が眼球側に内反している状態です。

中等度の下睫毛内反に対しては、切開法のほうが再発は少ないことが無作為比較試験で報告されているため、

当院では、極軽度の症例を除いて、ほぼ全例に切開法（Hotz変法）を施行しております。

また、当院での睫毛内反で再発により再手術を施行した症例は、1.2％でした。

重度な睫毛内反で、下眼瞼牽引が強く、余剰皮膚が顕著な場合、

牽引の解除と多めの余剰皮膚切除で再発の防止を図ります。

 

内反症の手術は比較的短時間での手術が可能です。