特集　眼瞼形成手術のAB▶Z

「眼瞼下垂症手術（Müller筋タッキング）」

Vol.41,　No.10,　 P1167~1171,　2024

あたらしい眼科　 林 憲吾

眼瞼の筋肉（以後挙筋）は，挙筋腱膜とMüller筋に分かれ、瞼板という部位に付着しています。挙筋の収縮が瞼板に伝わることにより、目が開きます。

眼瞼下垂は、挙筋（挙筋腱膜とMüller筋）が薄くなったり、伸びたりすることにより筋肉の収縮が瞼板に伝わらない、あるいは挙筋群の変性や欠損によりその収縮性が低下していることが原因です。

そのため、開瞼の程度に合わせた手術が必要となります。また、挙筋機能がない重度の場合には前頭筋吊り上げ術が必要です。

本稿では、Müller筋タッキングを中心に解説しました。

 ①Müller筋タッキング（Müller’s muscle tucking）

挙筋腱膜とMüller筋の間を剥離し、Müller筋のみ瞼板上へたぐりよせて固定する術式です。

筋肉を動かす目安は、瞼板を引っ張って固定した状態で、瞼板から軽度で8mm、中等度で10mm、重度で12mm程度です。

Müller筋は柔らかく進展性がある組織のため、瞼縁が自然なカーブになりやすく、調整も挙筋腱膜前転より容易です。

また、中等度以上の眼瞼下垂でも目が閉じられなくなってしまう等の閉瞼不全は生じにくく、術後に起こる角膜の傷損が少ないのも特徴的です。

しかし、Müller筋タッキング法は極軽度な症例に少量のタッキングを行うと早期に再発する傾向があります。

そのため、極軽度な症例の場合は、挙筋腱膜前転法を施行しても角膜の傷損は少なく、再発も少ない挙筋腱膜前転法のほうが適していると考えられます。

また重度でMüller筋が非常に薄くなっている場合、12mm以上タッキングすると術中は大きく開瞼しますが、

術後早期に再下垂することが多いため、Müller筋タッキングは、中等度の眼瞼下垂に適していると考えられます。

➁Müller筋タッキングと挙筋腱膜前転法の併施術

挙筋腱膜とMüller筋の両者を前転する術式として，挙筋短縮術はスタンダードな術式ですが、挙筋短縮術には、瞼結膜とMüller筋の間を剥離する必要があり、局所麻酔の追加を行うため、術中に腫脹があり、手術中と術後開瞼の差が生じることがあります。

そこで挙筋短縮術の代用として、Müller筋タッキング（2点）を施行し、追加で挙筋腱膜の後面から腱膜の眼縁のカーブを確認し、腱膜後面から瞼板へ前転（1点）を追加する方法を解説します。

この術式は手術中と術後開瞼の差が生じにくく、比較的短時間で行えるため、患者様にとって負担が少ないのが特徴です。また脂肪の切除が必要な場合は、適量の脂肪を切除することも可能です。

また、Müller筋2点のタッキングでおおまかな開瞼の幅と形を決めて、挙筋腱膜(1点）を動かす量と瞼板に固定する位置によって、開瞼幅と瞼縁のカーブを微調整することが可能です。

さらに、術後1~2週間の抜糸時に，開瞼の左右差が1mm程度認められた際，挙筋腱膜の1点の再調整が5分程度で容易に施行可能です。

当院の調査では、Müller筋タッキング（2点）では開瞼不足な症例が12%にみられましたが、挙筋腱膜の後面から腱膜の前転（1点）を追加することにより、そのうち約90%の症例で開瞼幅の改善が得られました。また、腱膜前転も併用しているため、下垂の再発予防効果も期待できます。

また、低矯正となりやすい先天性の場合も、軽度から中等度であれば、挙筋短縮術と同様に、本術式も有用だと考えられます。

どの術式にも、メリット・デメリットはありますが、症例の重症度などを考慮し、最適な術式を選択することが大切です。

当院では、主にMüller筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併施術を行っておりますが、

・極軽度→挙筋腱膜前転法

・中等度→Müller筋タッキング

・中等度から重度→Müller筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併施術

・挙筋機能のない最重度→前頭筋つり上げ術

を選択するなど患者様一人ひとりに合わせた術式を熟考し、選択しています。

「眼瞼手術の極意」

編著　小久保　健一

「下眼瞼内反症の手術（埋没法）」

林憲吾　p157-165

横浜市立大学附属センター病院　形成外科の部長である小久保 健一先生が編著された「眼瞼手術の極意」の一部として、加齢性下眼瞼内反症（加齢による下まぶたの逆さまつげ）の治療について執筆を担当させていただきました。

小久保先生は、聖隷浜松病院の眼形成眼窩外科で、朝から深夜まで、毎日一緒に研修を受けた同期であり親友であります。恩師である嘉鳥信忠先生や、その全国の門下生を含め、一流の形成外科や美容外科が、この本にあらゆる眼瞼手術の極意をイラストと写真でわかりやすく解説しており、さらにその手術を動画で見えるように編集されております。どんな手術も一流のオペ動画を繰り返し見て真似することから始まります。

この教科書は、小久保先生の1年以上の総力を挙げて仕上げられた、眼瞼手術のまさに金字塔となるものと確信しております。この本を完成するまで、どれだけ、大変だったか、想像しただけで親友として自然と涙が浮かびます。小久保先生、本当にお疲れ様でした！完成おめでとうございます！

私の担当部分の要約

「加齢性下眼瞼内反症は、加齢によって下眼瞼内の支持組織の弛緩に伴い、瞼板が眼球に向かって内側に回転している状態です。加齢による下眼瞼内反症に対する術前の診察で術式を決めるポイントや、手術時の手順とポイント、 垂直方向の埋没法と水平方向の広範囲な埋没法、LTSを組み合わせた埋没法について解説しました。再発率が高いとされていた埋没法であるが、適応を見極め、術式を使い分ける事で、再発率を低く抑える事ができます。短時間で施行可能な低浸襲な術式で再発率の低い術式について解説しました。」

「下眼瞼内反症の外科的治療」

林憲吾　ｐ36-41

下眼瞼内反症の外科的治療について執筆を担当させていただきました。

下眼瞼内反症には主な治療方法としては切開法と埋没法がありますが

今回は短時間で低侵襲な埋没法について解説いたしました。

要約

「下眼瞼内反症とは日常診察で多く見かける疾患の一つです。下眼瞼内反症に対する埋没法の手技自体は、非常に簡便で短時間で施行可能ですが、むしろその適応を見極める事が重要で、特に高齢者の下眼瞼内反の場合、水平方向の弛緩の有無に応じて埋没法の方法を選択する事が必要があります。術式の選択については、pinch testで水平方向の弛緩を確認し、正常は５mm前後のところ、８mm以上であれば水平方向の弛緩ありと診断します。水平方向の弛緩がある場合は従来の埋没法の変法として、垂直方向と水平方向を同時に短縮するように、1本の糸で広範囲に通糸する、wide everting suture (WES)の適応と判断します。本稿では従来の垂直方向の埋没法、水平方向の広範囲な埋没法、内反の再発した際の対応や術後合併症についての注意点について解説しました。」

 特集：術後管理・処置をきわめる

「眼瞼・涙道手術の術後管理・処置」

林憲吾

眼科手術36：362-365,2023

眼瞼や涙道の術後管理において、出血に対する対策が最も重要です。術後の日常生活や注意点など、口頭で説明するだけでは、すべてを理解し記憶することは困難です。当院では、日帰り手術を受けられる患者さんへ術後の注意点を書類にして、お渡ししております。

クリニックで行う外来小手術

わかりやすい臨床講座

「加齢性下眼瞼内反症に対する埋没法」

林憲吾　p1552-1556

加齢性下眼瞼内反症（加齢による下まぶたの逆さまつげ）の治療について執筆を担当させていただきました。

要約

「内反症には，眼瞼内反，睫毛内反，睫毛乱生，睫毛重生があるが，それぞれの病態によって，その治療法が異なる。下眼瞼内反症は，主に加齢による眼瞼内の支持組織の弛緩に伴い，瞼板が内転するもので，日常診療で比較的多く見かける疾患である。本稿では，加齢による下眼瞼内反症に対する術前の診察のポイントと，治療法として短時間で低侵襲な埋没法の手技および再発を抑えるための注意点について述べる。」

OCULISTA

2022年3月増刊号

「超」入門　眼瞼手術アトラス

「眼瞼皮膚弛緩症に対する眉毛下皮膚切除術」

林憲吾　p108-114

今回の眼科雑誌OCULISTAは、眼瞼手術の特集で、

聖隷浜松病院 眼形成眼窩外科 出身の医師18名による

様々な眼瞼手術の術式について解説するという企画でした。

私は、「眉毛下皮膚切除」について担当させて頂きました。

眼瞼の余剰皮膚を切除する場合、予定重瞼線から切除するパターンと眉毛の下で切除するパターンがあります。

それぞれ、メリットとデメリットがあります。

予定重瞼線からの切除する場合

メリットとしては、眼窩脂肪を切除できる、挙筋前転を行うことができる、重瞼線を作成することができるという点が挙げられます。

デメリットとしては、皮膚が厚い場合、重瞼線の上の皮膚の厚みが強調され、不自然な厚ぼったい二重となる点があります。

眉毛下で切除する場合

メリットとしては、皮膚の厚みのある眉毛の部分で切除して引き上げるので、自然な仕上がりとなります。

デメリットとしては、眼窩脂肪は切除できない、挙筋前転を行えない、もともと一重の方は術後も一重のため皮膚が被さりやすいという点が挙げられます。

術前の診察で、どちらのほうが、患者さんの意向に沿っているのか、よく相談する必要があります。

一般的には、皮膚の厚く硬い場合は、まず眉毛下での切除をお勧めいたします。

この術式の手技は、比較的容易ですが、仕上がりに最も差が出るのは、

どこの部分で何ミリ幅 切除するのかというデザインかと思われます。

アジア人の場合、外側（耳側）の皮膚のたるみが多くでるパターンが大多数ですが

内側（鼻側）から外側（耳側）までほぼ均一に被さるパターンの方もいらっしゃいます。

今回は、そのデザインと縫合のコツについて、私見を述べさせて頂きました。