Ⅵ　眼形成

「眼瞼下垂手術の術式と適応について」　p254~259

林憲吾

眼科領域の主な手術として、角膜・白内障・緑内障・網膜硝子体・眼形成・小児眼科などがありますが、今回、眼形成の眼瞼下垂手術について解説させて頂きました。

眼瞼下垂手術のターゲットとなる部位として、挙筋腱膜とミュラー筋があります。

挙筋群へのアプローチとして、経皮（皮膚切開）と経結膜（まぶたの裏の粘膜から）があります。

国内では、行われている主な術式として、経皮（皮膚切開）での、挙筋腱膜前転法、ミュラー筋タッキング、挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術があります（当院では、これに加えて、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併用を施行しております）。それぞれの術式に、一長一短がありますので、その特徴を解説いたしました。

挙筋腱膜前転法：メリット⇒再発が少ない。デメリット⇒中等度以上の下垂で前転量が多いと閉瞼不全でドライアイが長引くことが多い。

ミュラー筋タッキング：メリット⇒仕上がりが自然なカーブになりやすい、簡単、術後の眼が閉じやすくドライアイが少ない。デメリット⇒下垂の再発が多い。

挙筋短縮術：メリット⇒矯正力が強い。デメリット⇒侵襲が高い、手術時間がかかる、術後の開瞼が徐々に大きくなることがある。

ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法：メリット⇒矯正力が強い。時間も拳筋短縮術より短時間で可能。再発が少ない。デメリット⇒挙筋腱膜前転あるいはミュラー筋タッキング単独よりは時間と手間がかかる。

現在、当院では、

軽度～中等度⇒挙筋腱膜前転法

中等度～重度⇒ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法

最重度⇒前頭筋吊り上げ術

を施行しております。

一般講演

「退行性下眼瞼内反症に対して水平方向の弛緩の有無に応じた2種類の埋没法の治療成績」

林憲吾

加齢による下眼瞼の緩みが徐々に進行すると、結果的にバランスが崩れ、内側にひっくり返る逆さまつげ（内反症）となります。

この緩みは、垂直方向（下眼瞼を牽引する筋肉）と水平方向（目頭と目尻の靭帯や眼輪筋）の両方が影響していることが多く、

当院のデータでは2割が垂直方向の弛緩のみ、8割は垂直と水平方向の両行の弛緩を認めました。

現在、当院では、水平方向のテンションを確かめ、垂直方向の弛緩のみの場合は、垂直方向の埋没法を2本施行し、

水平方向の弛緩もある場合は、水平方向の広範囲な埋没法を1本施行しております。

糸はゴアテックス糸を2019年まで使用しておりましたが、ごく稀ですが肉下腫が見られるため、太い透明なナイロン糸に変更しました。

上記の術式の使い分けにより。608眼瞼で再発率は6.6％でした。（再発例には、再度埋没法を施行するか、LTSと呼ばれる目尻の靭帯を補強する手術を追加します。）

埋没法は3分程度と短時間で、ほぼ無出血で施行可能な低侵襲な手術です。

インストラクションコース「眼形成の基本」

「ミュラー筋タッキング、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転」

林憲吾

ミュラー筋タッキングは、

①手技が簡単、②瞼縁のカーブがなだらかに自然な仕上がりになりますというメリットがありますが

一方で、注意が必要なのは

①やわらかい組織を短縮しているので、６ｍｍ程度の少量のタッキングでは、早期に下垂が再発する

②１０ｍｍ以上のある程度の幅をタッキングしても、２～３年と長期的にみると、徐々に下垂が再発する

③ミュラー筋が非常に薄い場合、タッキングを施行しても早期に再発する、あるいは矯正力不足となる

という傾向がデメリットと考えられます。

そこで、ミュラー筋だけではなく、挙筋腱膜も同時に前転することが理想的なのですが

挙筋腱膜とミュラー筋を一塊にして前転する挙筋短縮術は、操作が煩雑で、出血や腫脹も多く、術中の開瞼幅と術後の開瞼幅に差が生じることがあります。

そのため、ミュラー筋をタッキング（2点）した上で、挙筋腱膜の後面から1点前転を加えることで、

煩雑な操作は不要で、開瞼不足や再発予防につながる、挙筋短縮術の簡易術式として、有用であることを報告しました。

原著「眼瞼下垂手術後の惹起角膜乱視」

林憲吾、林和歌子、松本年弘、小久保健一、水木信久

眼科手術　34:623-628, 2021

423名709眼瞼の術前と術後2か月での角膜形状解析データから角膜乱視の変化量について調査したところ

下垂が重度な症例では、優位に直乱視化（角膜の縦方向のカーブが強くなる）することがわかりました。

（海外では、眼瞼下垂手術後の角膜屈折変化は一時的であり、経時的に減ることが報告されています。）

当院でも、1年後の変化を今後調査したいと考えております。

眼瞼手術のポイント～眼瞼下垂と内反について～

林憲吾

今年の眼科臨床実践講座はオンライン配信となりました。

（700名を超える視聴登録があったようです。）

今回、眼形成部門で講演を担当させていただきました。

当院で施行している眼瞼下垂手術と内反症手術について、手術動画を解説いたしました。

眼科スゴ技　眼瞼手術

「内反症埋没法」　林憲吾

先天性の逆さまつげ（下睫毛内反）と加齢性の逆さまつげ（下眼瞼内反）に対する埋没法について解説いたしました。

先天性の下まぶたの逆さまつげは基本的に切開法が根治術となります。一部の軽度な症例のみ、埋没法で対応します。

加齢による逆さまつげは、そのゆるみ方によって2パターン埋没法を使い分けています。

約8割の症例で水平と垂直の両方の弛緩を認め、1本で広範囲な埋没法（Wide everting suture)を施行します。

残りの2割の症例では、水平方向のテンションは保たれており、垂直方向のみを2カ所矯正する埋没法（Everting suture)を施行します。

どのパターンの埋没法も、出血も少なく、２～３分と短時間で施行可能です。