ゴアテックスⓇシートを用いた前頭筋吊り上げ術の再手術および吊り上げ材料の病理組織

林　憲吾

重度の眼瞼下垂症に対して、通常の挙筋短縮術で矯正不能な場合、前頭筋吊り上げ術という手術が必要となります。まぶたとおでこの筋肉を連結させる吊り上げ素材として自家組織（自分の足の筋膜など）と人工材料（糸やシリコンやゴアテックスなど）があります。片面に凹凸があり、もう片面は平滑な人工硬膜ゴアテックスＭＶＰシートを使用した前頭筋吊り上げ術は、再発率が低く長期成績が良好であることを以前報告しました。低矯正であった場合、眉毛の上を切開してゴアテックスシートの長さを調整して再固定します。その際にゴアテックシートの凹凸のある面は周辺組織との癒着があり、平滑面は癒着がなくカプセルが形成されています。その組織の病理所見について報告しました。

インストラクションコース

各手術機器における眼瞼下垂手術 vol.8

~ターゲットは挙筋腱膜？ミュラー筋？~

上眼瞼の解剖、挙筋腱膜タッキング、挙筋腱膜前転法など

林　憲吾

昨年に引き続き、挙筋腱膜を中心として前転法を動画と模式図を用いて解説いたしました。

挙筋腱膜のみの前転では、重度の眼瞼下垂に対応できない場合があり、そのような場合は、術中に挙筋腱膜とミュラー筋を同時に前転する挙筋短縮術や、さらに挙筋機能が不良な場合は、前頭筋吊り上げ術へ切り替える必要があります。

今回のインストラクションでは、私が昨年執刀した225名433眼瞼の眼瞼下垂の程度の割合と実際に行った術式の割合を供覧いたしました。

具体的には、8割の症例は挙筋腱膜を中心として前転で対応可能でした。

一方、2割の症例は、挙筋短縮術あるは前頭筋吊り上げ術が必要でした。

涙嚢鼻腔吻合術（DCR）鼻内法・鼻外法

林　憲吾

涙管チューブで治療不能な強度の涙道閉塞や涙嚢炎では、根治手術として、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が必要となります。DCRは、涙嚢から中鼻道という鼻の中へ直接涙が通るようにバイパスの孔（DCR hole）を作る手術です。従来から行われてきた皮膚を切開した行う鼻外法と、皮膚を切らずに鼻の内視鏡を用いて鼻の粘膜側から切開する鼻内法があります。各手術の動画を模式図と一緒に説明し、手術時の使用する機材などを紹介しました。

また、私が聖隷浜松病院、東京医科歯科大学病院、横浜南共済病院で行ってきた症例の成績と代表例を提示しました。

現在は、主に皮膚を切らずに行う鼻内法で、ダイヤモンドバーの小型のドリルを使用した手術を横浜南共済病院で担当しています。

また、レーザーを用いたDCRは、バイパスの孔は小さく、再発率が比較的高いと言われていますが、短時間で局所麻酔で施行でき患者さんに身体的な負担が少ないというメリットがあります。今後、レーザーを用いたDCRについても検討する予定です。

インストラクションコース　眼形成の基本vol.13

眼瞼下垂　挙筋短縮術

林　憲吾

今年のインストラクションは、眼瞼下垂に焦点を絞って、上眼瞼皮膚弛緩、挙筋腱膜前転法、ミュラー筋タッキング、挙筋短縮術、前頭筋吊上げ術について各演者が説明しました。

今回、私は挙筋短縮術について解説させて頂きました。拳筋短縮術は挙筋腱膜とミュラー筋の両方を短縮しますので、眼瞼を挙げる矯正力が強いというメリットがあります。その反面、手術手技が難しく、手術時間もかかるというデメリットもあります。

実際の手術動画と眼瞼模式図を合わせて解説し、この手術で最も難しいポイントであるミュラー筋を瞼板と瞼結膜から剥離する手技を使用する機器別に説明しました。

通常、眼科では、スプリング剪刀という繊細なハサミを使用して眼瞼内の組織を切開します。わたくしも10年以上この剪刀を使用して眼瞼手術を行ってきましたが、高周波メス（電気メス）を使用すると、ミュラー筋の剥離が容易ですので、この点についても両者の動画を比較して解説しました。

軽度から中等度の眼瞼下垂には、挙筋腱膜の前転だけで眼瞼は挙がりますが、重度の眼瞼下垂に対しては挙筋腱膜のみでは対応ができないことがあります。そのような場合、手術中に挙筋腱膜前転法から挙筋短縮術へ切り替える必要があります。実際の切り替えの動画を含めて解説しました。

兎眼矯正術としての挙筋切離の術中定量と術後経過

林　憲吾

まぶたが閉じれない兎眼の状態（上眼瞼後退）の原因としては、顔面神経麻痺や甲状腺眼症、眼瞼下垂症手術の過矯正、外傷の瘢痕など様々な疾患が挙げられます。まぶたを下げる手術として、挙筋を切離する様々な方法がありますが、術後に再びまぶたが挙がって閉じれない状態に戻ることがあります。しかし、その将来的な戻りの幅は術中に予測が困難なため、切離の方法や切離した挙筋と瞼板の間にスペーサーを入れる手術など様々な工夫が報告されています。

今回の発表では、私の手術動画やその術後経過について、報告しました。

陳旧性の顔面神経麻痺による下眼瞼外反を伴う兎眼に対する静的再建術を施行した2例

林　憲吾、林　孝彦、鈴木　岳人

通常の加齢に伴う下眼瞼の外反であれば、単純な水平方向の短縮のみで解消することが多いのですが、顔面神経麻痺による下眼瞼の外反は、下眼瞼の下垂も伴うため、単純な水平方向の短縮のみでは、下眼瞼がさらに下垂した状態で固定してしまうため、外上方向に引き上げて固定する必要があります。

今回、脳腫瘍摘出後の顔面神経麻痺による兎眼と角膜混濁の２症例で、前医形成外科で自家筋膜を使用した下眼瞼の静的再建術を施行されていましたが、下眼瞼の外反と兎眼が見られ、角膜上皮障害および混濁が著明であったため、当科にて眼瞼の再手術を施行しました。下眼瞼の外反に対して、眼窩縁の表面に移植された筋膜を切離し、Lateral tarsal stripという術式で下眼瞼の瞼板を外側の眼窩縁の裏面の骨膜へ固定することで、眼球から浮いていた下眼瞼の瞼結膜を眼表面へ接触するように調整しました。

さらに1例は上眼瞼にゴールドプレートを移植されていましたが、平らなゴールドプレートが皮膚側に突出し、皮膚が薄くなり露出する危険性があったため、プレートを摘出し、眼球曲面に沿ったカーブに曲げ直し、再度瞼板上に固定しました。

再建後、下眼瞼の外反と閉瞼不全（兎眼）は解消し、開閉瞼の状態と角膜上皮の状態は改善しました。