「眼形成・涙道疾患」

林 憲吾

横須賀市眼科医会から1時間の講演依頼を頂き、眼形成と涙道に関する疾患について、お話しさせて頂きました。

今回の内容としては、眼瞼下垂、下眼瞼内反症、涙道閉塞の3疾患の各手術方法を動画を含めて解説いたしました。

経涙小管レーザー涙嚢鼻腔吻合術（レーザーDCR）の短期成績

林 憲吾

涙目やメヤニの原因となる涙道閉塞（鼻涙管閉塞）に対する一般的な治療は、涙道内視鏡を用いて閉塞している部位を開けて、涙道用のチューブを入れる（涙管チューブ挿入術）が第一選択です。

ただ、この涙管チューブ挿入で、すべての患者さんが治癒するわけではなく、一定割合で再閉塞がみられます。国内の400例を超える大規模な調査では５～6年と長い期間でみると、3人に1人くらいの割合で再閉塞することが報告されています。当院で2015年7月から2016年6月までの1年間に406例の涙管チューブ挿入を施行しましたが、印象として15%くらいの患者さんに再閉塞がみられ、5%の患者さんは涙嚢鼻腔吻合術（DCR）を追加で施行しました。

この涙嚢鼻腔吻合術は、涙の通り道の途中に、鼻の中へ抜ける別の道を開ける手術です。従来の皮膚を切開して行うDCR鼻外法と、最近の主流となりつつある鼻の中から内視鏡を用いてドリルなどを用いて開けるDCR鼻内法があります。局所麻酔で手術も可能ですが、手術時間も長く、鼻出血もあるため、全身麻酔で施行する施設の方が多いのが現状です。私もDCRが必要な患者さんは、横浜南共済病院あるいは聖隷横浜病院に入院して頂き、全身麻酔で手術を担当させて頂いております。

近年、半導体レーザーを用いて、短時間で局所麻酔で施行可能なレーザーDCRが注目されています。国内での報告はまだ少ないですが、海外では数多くの報告があり、手術の数年後の成功率（涙目の消失）は70%前後という報告が多いようです。当院でも2015年から日帰りで局所麻酔で行うレーザーDCRを始めております。今回、当院で施行した15例の経過とその手術動画について報告しました。

DCR鼻内法とレーザーDCRを組み合わせた低侵襲な手術を目指し、その治療成績の向上にむけて取り組んでいます。

ゴアテックスⓇシートを用いた前頭筋吊り上げ術の再手術および吊り上げ材料の病理組織

林　憲吾

重度の眼瞼下垂症に対して、通常の挙筋短縮術で矯正不能な場合、前頭筋吊り上げ術という手術が必要となります。まぶたとおでこの筋肉を連結させる吊り上げ素材として自家組織（自分の足の筋膜など）と人工材料（糸やシリコンやゴアテックスなど）があります。片面に凹凸があり、もう片面は平滑な人工硬膜ゴアテックスＭＶＰシートを使用した前頭筋吊り上げ術は、再発率が低く長期成績が良好であることを以前報告しました。低矯正であった場合、眉毛の上を切開してゴアテックスシートの長さを調整して再固定します。その際にゴアテックシートの凹凸のある面は周辺組織との癒着があり、平滑面は癒着がなくカプセルが形成されています。その組織の病理所見について報告しました。

インストラクションコース

各手術機器における眼瞼下垂手術 vol.8

~ターゲットは挙筋腱膜？ミュラー筋？~

上眼瞼の解剖、挙筋腱膜タッキング、挙筋腱膜前転法など

林　憲吾

昨年に引き続き、挙筋腱膜を中心として前転法を動画と模式図を用いて解説いたしました。

挙筋腱膜のみの前転では、重度の眼瞼下垂に対応できない場合があり、そのような場合は、術中に挙筋腱膜とミュラー筋を同時に前転する挙筋短縮術や、さらに挙筋機能が不良な場合は、前頭筋吊り上げ術へ切り替える必要があります。

今回のインストラクションでは、私が昨年執刀した225名433眼瞼の眼瞼下垂の程度の割合と実際に行った術式の割合を供覧いたしました。

具体的には、8割の症例は挙筋腱膜を中心として前転で対応可能でした。

一方、2割の症例は、挙筋短縮術あるは前頭筋吊り上げ術が必要でした。

涙嚢鼻腔吻合術（DCR）鼻内法・鼻外法

林　憲吾

涙管チューブで治療不能な強度の涙道閉塞や涙嚢炎では、根治手術として、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が必要となります。DCRは、涙嚢から中鼻道という鼻の中へ直接涙が通るようにバイパスの孔（DCR hole）を作る手術です。従来から行われてきた皮膚を切開した行う鼻外法と、皮膚を切らずに鼻の内視鏡を用いて鼻の粘膜側から切開する鼻内法があります。各手術の動画を模式図と一緒に説明し、手術時の使用する機材などを紹介しました。

また、私が聖隷浜松病院、東京医科歯科大学病院、横浜南共済病院で行ってきた症例の成績と代表例を提示しました。

現在は、主に皮膚を切らずに行う鼻内法で、ダイヤモンドバーの小型のドリルを使用した手術を横浜南共済病院で担当しています。

また、レーザーを用いたDCRは、バイパスの孔は小さく、再発率が比較的高いと言われていますが、短時間で局所麻酔で施行でき患者さんに身体的な負担が少ないというメリットがあります。今後、レーザーを用いたDCRについても検討する予定です。

インストラクションコース　眼形成の基本vol.13

眼瞼下垂　挙筋短縮術

林　憲吾

今年のインストラクションは、眼瞼下垂に焦点を絞って、上眼瞼皮膚弛緩、挙筋腱膜前転法、ミュラー筋タッキング、挙筋短縮術、前頭筋吊上げ術について各演者が説明しました。

今回、私は挙筋短縮術について解説させて頂きました。拳筋短縮術は挙筋腱膜とミュラー筋の両方を短縮しますので、眼瞼を挙げる矯正力が強いというメリットがあります。その反面、手術手技が難しく、手術時間もかかるというデメリットもあります。

実際の手術動画と眼瞼模式図を合わせて解説し、この手術で最も難しいポイントであるミュラー筋を瞼板と瞼結膜から剥離する手技を使用する機器別に説明しました。

通常、眼科では、スプリング剪刀という繊細なハサミを使用して眼瞼内の組織を切開します。わたくしも10年以上この剪刀を使用して眼瞼手術を行ってきましたが、高周波メス（電気メス）を使用すると、ミュラー筋の剥離が容易ですので、この点についても両者の動画を比較して解説しました。

軽度から中等度の眼瞼下垂には、挙筋腱膜の前転だけで眼瞼は挙がりますが、重度の眼瞼下垂に対しては挙筋腱膜のみでは対応ができないことがあります。そのような場合、手術中に挙筋腱膜前転法から挙筋短縮術へ切り替える必要があります。実際の切り替えの動画を含めて解説しました。