インストラクションコース

各手術機器における眼瞼下垂手術 vol.8

~ターゲットは挙筋腱膜？ミュラー筋？~

上眼瞼の解剖、挙筋腱膜タッキング、挙筋腱膜前転法など

林　憲吾

昨年に引き続き、挙筋腱膜を中心として前転法を動画と模式図を用いて解説いたしました。

挙筋腱膜のみの前転では、重度の眼瞼下垂に対応できない場合があり、そのような場合は、術中に挙筋腱膜とミュラー筋を同時に前転する挙筋短縮術や、さらに挙筋機能が不良な場合は、前頭筋吊り上げ術へ切り替える必要があります。

今回のインストラクションでは、私が昨年執刀した225名433眼瞼の眼瞼下垂の程度の割合と実際に行った術式の割合を供覧いたしました。

具体的には、8割の症例は挙筋腱膜を中心として前転で対応可能でした。

一方、2割の症例は、挙筋短縮術あるは前頭筋吊り上げ術が必要でした。

「今年の春、横浜市内中心部、日ノ出町駅からすぐの場所に、商業、住宅、医療福祉施設の複合ビル日ノ出サクアスがオープンした。その医療フロアに「横浜桜木町眼科」がある。院長の林憲吾先生は、眼形成や涙道に関する疾患を専門に、並々ならぬ研鑽を積み、数多くの手術を担当してきた医師だ。眼形成、涙道を専門に手術を行うクリニックは少ないため、開業以来、遠方からも患者が多数来院している。また、学会発表などの活動にも熱心に取り組むが、そこには、クリニックでの日々の手術が、医療の発展に繋がるとの思いがあるから。日々、患者と真摯に向き合い、医療の発展に力を注ぐ林先生に、その胸の内を語っていただいた。（取材日2015年10月6日）」

詳しくは下記のドクターズファイルのページをご覧ください。

http://doctorsfile.jp/h/177450/df/1/

涙嚢鼻腔吻合術（DCR）鼻内法・鼻外法

林　憲吾

涙管チューブで治療不能な強度の涙道閉塞や涙嚢炎では、根治手術として、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が必要となります。DCRは、涙嚢から中鼻道という鼻の中へ直接涙が通るようにバイパスの孔（DCR hole）を作る手術です。従来から行われてきた皮膚を切開した行う鼻外法と、皮膚を切らずに鼻の内視鏡を用いて鼻の粘膜側から切開する鼻内法があります。各手術の動画を模式図と一緒に説明し、手術時の使用する機材などを紹介しました。

また、私が聖隷浜松病院、東京医科歯科大学病院、横浜南共済病院で行ってきた症例の成績と代表例を提示しました。

現在は、主に皮膚を切らずに行う鼻内法で、ダイヤモンドバーの小型のドリルを使用した手術を横浜南共済病院で担当しています。

また、レーザーを用いたDCRは、バイパスの孔は小さく、再発率が比較的高いと言われていますが、短時間で局所麻酔で施行でき患者さんに身体的な負担が少ないというメリットがあります。今後、レーザーを用いたDCRについても検討する予定です。

悪性眼瞼腫瘍の治療、手術　p50~57

林　憲吾、嘉鳥信忠

眼瞼の悪性腫瘍を疑う場合、完全切除が原則であり、腫瘍に安全域を含めて切除する必要があります。切除する部位と範囲によって、切除方法が異なり、さらに切除後の再建にも様々な手術方法があります。

比較的小さい腫瘍であれば、単純に眼瞼を全層切除し、断端を逢着するという単純縫縮で対応できますが、大きい腫瘍であった場合、切除部位をカバーするために再建が必要になります。皮膚側（前葉）の再建として、rhomboid flap（菱形皮弁）、Dufourmentel flap、bilobed flap（双葉皮弁）、V-Y前進皮弁、cheek rotation flap（頬部回転皮弁）、眼輪筋皮弁、lateral orbital flap（外側眼窩皮弁）などがあります。粘膜側（後葉）の再建として、口の中の硬口蓋粘膜、鼻の中の鼻中隔粘膜軟骨などがあります。全層（前葉と後葉）の再建として、下の瞼を上の瞼へ移植するSwitch flapなどがあります。具体的な手術方法とその症例を提示して説明しました。

インストラクションコース　眼形成の基本vol.13

眼瞼下垂　挙筋短縮術

林　憲吾

今年のインストラクションは、眼瞼下垂に焦点を絞って、上眼瞼皮膚弛緩、挙筋腱膜前転法、ミュラー筋タッキング、挙筋短縮術、前頭筋吊上げ術について各演者が説明しました。

今回、私は挙筋短縮術について解説させて頂きました。拳筋短縮術は挙筋腱膜とミュラー筋の両方を短縮しますので、眼瞼を挙げる矯正力が強いというメリットがあります。その反面、手術手技が難しく、手術時間もかかるというデメリットもあります。

実際の手術動画と眼瞼模式図を合わせて解説し、この手術で最も難しいポイントであるミュラー筋を瞼板と瞼結膜から剥離する手技を使用する機器別に説明しました。

通常、眼科では、スプリング剪刀という繊細なハサミを使用して眼瞼内の組織を切開します。わたくしも10年以上この剪刀を使用して眼瞼手術を行ってきましたが、高周波メス（電気メス）を使用すると、ミュラー筋の剥離が容易ですので、この点についても両者の動画を比較して解説しました。

軽度から中等度の眼瞼下垂には、挙筋腱膜の前転だけで眼瞼は挙がりますが、重度の眼瞼下垂に対しては挙筋腱膜のみでは対応ができないことがあります。そのような場合、手術中に挙筋腱膜前転法から挙筋短縮術へ切り替える必要があります。実際の切り替えの動画を含めて解説しました。

兎眼矯正術としての挙筋切離の術中定量と術後経過

林　憲吾

まぶたが閉じれない兎眼の状態（上眼瞼後退）の原因としては、顔面神経麻痺や甲状腺眼症、眼瞼下垂症手術の過矯正、外傷の瘢痕など様々な疾患が挙げられます。まぶたを下げる手術として、挙筋を切離する様々な方法がありますが、術後に再びまぶたが挙がって閉じれない状態に戻ることがあります。しかし、その将来的な戻りの幅は術中に予測が困難なため、切離の方法や切離した挙筋と瞼板の間にスペーサーを入れる手術など様々な工夫が報告されています。

今回の発表では、私の手術動画やその術後経過について、報告しました。