今回、京都（京都府立医科大学内ホール）で行われた

日本眼形成再建外科学会

シンポジウム：形成外科と眼科の教学相長　にて

「眼表面を考慮した眼瞼下垂手術」について、解説させていただきました。

眼瞼下垂の術後、一時的にドライアイの症状が現れたり、もともとあったドライアイが悪化したりすることがよくあります。

そのため、手術前後で角膜や結膜に傷（以後：SPK）ができていないかを確認しておくことが重要です。

また、もし手術前から明らかなドライアイがある場合には、まず点眼などによる治療を優先して行うべきです。

瞳孔の中央から上まぶたの縁までの距離のことをMRDといいます。（以後：MRD）

従来のMRDの測定方法はペンライトと定規を使って肉眼で測定します。

論文上では0.5mm単位で判別可能とされますが、実際にはそれほど精密に見るのは難しく、1mm単位が現実的です。

この方法で、眼瞼下垂の程度を「軽度」「中等度」「重度」と把握できます。

また、細い光（細隙灯）を使って拡大しながら測る方法では、0.5mm単位までは測れます。

ただし、被検者にとって眩しく、正確に測るのは困難です。

当院では、アイドラ（SBM社）による測定を取り入れています。

この方法は赤外線を使うため眩しくなく、0.1mm単位で測定できます。

手術を行う前後で3回測り、その中央値を採用することで、

より正確な数値が得られるため、患者さんへの説明にも有用です。

 

術後の数週間は、ドライアイの症状が出ることがありますが、多くの場合は数か月以内に症状が落ち着くとされています。

当院の手術では、術後の一時的なドライアイを危惧し、高齢者のMRDを一律に低めには設定せず、

患者さんに合わせてMRD=３～４mmを基準に目標を設定をしています。

 

また、手術方法により術後のSPKの出現が異なります。

【挙筋腱膜前転法】

この方法は、硬い挙筋腱膜という筋肉の膜を前に引っ張って固定する手術です。

デメリットとして、術後は、まぶたのカーブが急峻になりやすく、

微調整が難しいという特徴があります。

中等度以上の眼瞼下垂にこの方法を行った場合、

術後にSPKが多く見られる傾向があります。

【ミュラー筋タッキング】

この方法では、柔らかいミュラー筋だけを縫って固定するため、

より自然な仕上がりになりやすいです。

まぶたのカーブがなだらかで、調整もしやすいのが特徴です。

中等度以上の眼瞼下垂に対しても、術後のSPKが少ないことも特徴です。

しかし、ミュラータッキングのデメリットとして、再発率の高さが挙げられます。

ミュラー筋を縫い縮めるだけでは開瞼の維持が難しく、術後すぐに眼瞼下垂が戻ってしまうことがあります。

ミュラー筋タッキングで再発する典型的なパターンは２つです。

①軽度な眼瞼下垂に少量幅（6mm程度）のミュラー筋をタッキングした場合

②重度な眼瞼下垂で、ミュラー筋が非常に薄く、術中に結膜が透けて見えている症例に大幅（12mm～）なミュラー筋をタッキングした場合

この２つのパターンは早期に眼瞼下垂が再発します。

 

 【ミュラー筋タッキングと挙筋腱膜前転を併用した術式】

「ミュラー筋タッキング」と「挙筋腱膜前転法」を組み合わせた併用の術式では、まずミュラー筋を2点でタッキングし、ベースをつくります。

そのうえで、挙筋腱膜を1点だけ追加固定することで、まぶたのカーブや高さを微調整していきます。

なお、この術式ではミュラー筋と瞼結膜の間を剥がさずに行うため、従来の「挙筋短縮術」とは異なり、結膜側の局所麻酔は不要です。

そのため、低侵襲で術中の腫脹も少なく、開瞼幅の術中定量と術後の結果に差が出にくいことが特徴です。

この2つの術式を組み合わせることで、自然なカーブを持つまぶたをつくりながらも、開瞼力をしっかり確保できます。

また、ミュラー筋タッキングをベースとしているため、挙筋腱膜前転法単独と比べて、術後のSPKも少ない傾向にあります。

さらに、この術式のもう一つのメリットは、術後の左右差に対する再調整が非常に簡便であることです。

手術から10日ほど経過した時点で、左右のまぶたの開きに1mm以上の差がある場合には、前転した腱膜の1点だけを短時間で再固定する調整が可能です。

ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併用は、自然な見た目や、安定した開瞼、SPKの予防、術後の再調整のしやすさというメリットがあります。

 

術後にSPKが起こる原因として、①涙液貯留量の減少、②瞬目の変化が考えられます。

手術によってまぶたがよく開くようになると、目の表面に貯まっている涙が減ることが報告されています。

これは、涙の排出を促す涙道のポンプ機能が強く働くようになることが考えられます。

また、 手術によってまぶたを開く筋肉（眼瞼挙筋）が強くなる一方で、閉じる筋肉（眼輪筋）の働きが一時的に弱まります。

そのため、術後早期は目を完全に閉じきれない「不完全瞬目」が増える傾向があります。

このため、涙が蒸発しやすくなり、SPKの原因となります。

 

変化を正確に捉えるには、瞬きの動きを測定し分析することが大切です。

当院では、冒頭でも紹介したアイドラ（SBM社）を瞬目検査機器としても使用しています。

瞬きの様子を動画で撮影し評価することができます。

術後1〜2ヶ月経つと、瞬きは元に戻ってきます。

特にミュラー筋タッキングでは、2ヶ月後には術前とほぼ同じ程度に回復します。

一方で、挙筋腱膜前転法では2ヶ月経っても不完全瞬目が多く残存していることがわかります。

挙筋腱膜前転法は、術後にまぶたが完全に閉じづらくなる「閉瞼不全」や、ドライアイが生じやすいという課題があります。

こうした課題に対する改善策として、挙筋腱膜の外側（lateral horn）を切離してから前転するという方法が有用と考えられます。

これによって、腱膜の伸展性が向上し、その結果、術後のまぶたの開き具合を確保しつつも、閉瞼不全のリスクを軽減できるものと思われます。

 

ドライアイが悪化しやすい症例として、注意すべき２つのパターンを挙げると

緑内障の点眼薬（PG剤：ラタノプロストなど）を長期間使用し、上まぶたのくぼみ（DUES）がある方は、

通常よりも涙液貯留量が少なく、術後さらに涙が減ることが報告されています。

このタイプの症例では、術後早期のSPKの悪化が予想されるため、ドライアイの点眼だけではなく、

当院では、術後1週間は就寝前の眼軟膏の点入をお勧めしています。

 

また、術前から上まぶたと目の表面がこすれて起こる上輪部角結膜炎（SLK）がある方は、術後に悪化するリスクがあります。

特に、眼球が突出する症例（甲状腺眼症など）にはSLKが見られることがあるため、要注意です。

この場合も、目薬のみではなく、涙点プラグ（涙が目に留まる処置）などの治療を検討します。

 

どの手術方法を選ぶにしても、

眼瞼下垂手術は目の表面（オキュラーサーフェス）に影響を与える手術です。

そのため、手術前と手術後の目の表面の状態をしっかりと確認し、

必要に応じて適切な治療を行うことがとても重要です。

 

 

 

 

 

教育セミナー「眼瞼診療の黄金律～どう治療すれば喜ばれるのか～」

今回、東京で行われた日本眼科学会総会の教育セミナーにて、

 「眼瞼下垂症手術とドライアイ」について解説いたしました。

 

 眼瞼下垂の手術を行った後に、一時的ではありますが、

ドライアイが生じたり、もともとのドライアイが悪化したりするケースをしばしば経験します。

特に術前に角結膜上皮障害（SPK）があるかどうか、

その程度をしっかり把握しておくことが、術後の経過を予測するうえでとても重要です。

もし手術前から明らかにドライアイがある場合は、

まず点眼治療などによって状態を整えることを優先すべきと考えます。

 

眼瞼下垂の手術では、

瞳孔の中心から上まぶたのふちまでの距離（MRD：Margin Reflex Distance）を広げますが、

この距離がある程度以上に広がると、SPKが起こりやすくなります。

国内の既報では、高齢者はMRDの増加が2.0mm以内であると、より安全であると報告があります。

 当院の瞼下垂の手術では、MRDを3〜4mm程度に調整することが多いですが

患者さんの年齢や術式に応じて設定することが重要と思われます。

また、術式によっても術後のドライアイの発生は異なります。

挙筋腱膜前転法は、まぶたをしっかりと引き上げることが可能ですが、

まぶたのふちのカーブが急峻になりやすく、非常に細かい調整が必要であり、

術後早期にSPKが多く、その後半年ほどで徐々に改善する傾向が見られます。

硬い挙筋腱膜を前転するこの術式では、SPKのリスクが高まるため、

腱膜を大幅に前転し、2～3か所固定する場合は、

腱膜外角に減張切開を加えて伸展性を改善するなどの工夫が必要です。

 一方、ミュラー筋タッキングは、より自然なまぶたのカーブを作りやすく、調整もしやすい術式です。

術後にドライアイが出にくく、まばたきの浅さ（不完全瞬目）も比較的早い段階で改善します。

ただし、術後1年で挙筋腱膜前転法より再下垂率が高いことも報告されております。

 

術後のドライアイの主な原因は、涙の量が減ってしまうことと、まばたきが浅くなることです。

まず、涙液の貯留量が減少することが報告されております。

もう一つの原因として、手術の直後、まばたきが浅くなってしまうこと（不完全瞬目）です。

これらの原因が重なることで、角膜や結膜に傷がつきやすくなり、SPKが発症します。

ドライアイが悪化しやすい例として、上輪部角結膜円（SLK)がある症例と緑内障点眼を使用中の症例が挙げられます。

まず、SLK（上輪部角結膜炎）が元々ある患者さんや甲状腺眼症など眼球突出のあるの患者さんでは、

手術後に上まぶたと眼球表面との摩擦が強くなって、SLKが悪化することがあります。

そのため、術前にしっかりと確認し、点眼のみではなく、涙点プラグも検討します。

 また、緑内障の治療でPG系の点眼薬（プロスタグランジン関連薬）を使用している場合、

涙がもともと少なく、術後にドライアイが悪化しやすくなることが報告されております。

このような場合は、防腐剤の入っていない点眼薬に切り替えたり、

手術の際にまぶたの挙上量を控えめにしたり、

術後1週間は就寝前に眼軟膏を点入するなどの対応が必要です。

 

今回は、眼瞼下垂症手術で起こりうるドライアイに対し、

術前後の対策について解説させていただきました。

 

 

教育セミナー

日帰り眼瞼手術　「眼瞼下垂、内反症の手術」林　憲吾

今回、日本眼科手術学会の教育セミナーの眼形成分野で、

眼瞼下垂と内反症手術について解説させていただきました。

 眼瞼下垂症の手術で代表的な術式はいくつかありますが、

当院の主な眼瞼下垂症の術式は、

・挙筋腱膜前転法

・ミュラー筋タッキング

・ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法

の3つです。

極軽度には、挙筋腱膜前転法、

中等度以上には、ミュラー筋タッキングをベースとして、

中等度～重度には、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法、

最重度には、前頭筋吊り上げ術

と、眼瞼下垂の症状の程度によって術式を選択しています。

 

挙筋腱膜前転法は、挙筋腱膜の裏面から通糸し、前転固定します。

極軽度な症例の場合は、挙筋腱膜前転法を施行しても角膜の上皮障害は少なく、再発も少ない挙筋腱膜前転法のほうが適していると考えられます。

 

ミュラー筋タッキングは、挙筋腱膜とミュラー筋の間を剥離し、ミュラー筋のみ瞼板上へたぐりよせて固定する術式です。

ミュラー筋は柔らかく進展性がある組織のため、瞼縁が自然なカーブになりやすく、調整も挙筋腱膜前転より容易です。

また、中等度以上の眼瞼下垂でも閉瞼不全は生じにくく、術後に起こる角膜の上皮障害が少ないのも特徴的です。

しかし、ミュラー筋タッキング法は極軽度な症例に少量のタッキングを行うと早期に再発する傾向があります。

 

術後約1年での再発率は、挙筋腱膜前転法が4%、ミュラー筋タッキングが15%と

ミュラー筋タッキングの方が再発率は高いことが報告されております。

 

当院で行っているミュラー筋タッキング（2点）＋挙筋腱膜前転法(1点）は、

ミュラー筋タッキングでおおまかな開瞼状態を作成し、腱膜前転で微調整します。

加齢や、ハードコンタクトの使用による下垂に対しては、

ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の適応範囲が広く、当院では主にこの術式を採用しています。

また、若年者の先天性眼瞼下垂に対しても、軽度～中等度であれば、ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法は有効です。

重度で術中に挙筋機能が弱いと判断した場合には、前頭筋吊り上げ術に切り替えます。

 

手術時間は片側のみ場合約15分と短時間で可能です。

両側の場合は、余剰皮膚切除や脂肪切除と挙筋前転で、左右の開瞼を合わせる必要があるため、約45分が目安となります。

 

眼瞼下垂の程度を判断するにあたり、開瞼状態の各項目を測定し、客観的に評価することは重要です。

当院では開瞼状態の数値化の為、MRD（開瞼状態）の測定を重要視しております。

肉眼でのメジャーでの測定は1mm単位で、おおよその程度は把握できます。

細隙灯で拡大しての実測は0.5mm単位での測定が可能となりますが、

患者さんは眩しく、メジャーを瞳孔中央に合わせ、ぶれずに測定するのは困難です。

そのため、当院では0.1㎜単位での測定が可能、かつ赤外線の為、患者さんは眩しくない検査機器（アイドラ）で測定を行っています。

客観的数値が測定可能なため、患者様にも説明しやすいことが利点であると思われます。

当院での手術はすべて日帰りの為、帰宅後の安静度などのケアを患者さんが確認しやすいように、

術後の注意点や過ごし方をまとめた表を配布しております。

 

次に、内反症（逆さまつげ）は大きく分けて、加齢性下眼瞼内反と先天性下睫毛内反です。

加齢による下眼瞼に内反症は瞼板が内転することにより起こります。

当院では第一選択として埋没法を選択しています。

まず、Pinch test（下まぶたを前に引っ張って眼球から離れる距離を測定する検査）で水平方向の弛緩の程度を判断します。

・水平方向の弛緩が正常の場合→垂直方向の埋没法(Everting suture)

2カ所を垂直方向のみ矯正します。

・水平方向の弛緩が明らかな場合→水平方向の埋没法(Wide everting suture)

垂直方向と水平方向を短縮するように1本の糸で広範囲に通糸します。

 

再発の多いとされてきた垂直方向の埋没法も水平方向の弛緩がない症例には再発率が低く、

また、2種類の埋没法を使い分けることで、埋没法全体の再発率を低く抑えることができます。

埋没法で再発しやすい症例は、水平方向の弛緩が顕著な場合です（割合としては10％程度）。

そのような症例には眼瞼内反症の切開法Lateral　tarsal strip(LTS)の追加が必要です。

 

先天性の下睫毛内反症とは、瞼板の向きは正常で、睫毛が眼球側に内反している状態です。

中等度の下睫毛内反に対しては、切開法のほうが再発は少ないことが無作為比較試験で報告されているため、

当院では、極軽度の症例を除いて、ほぼ全例に切開法（Hotz変法）を施行しております。

また、当院での睫毛内反で再発により再手術を施行した症例は、1.2％でした。

重度な睫毛内反で、下眼瞼牽引が強く、余剰皮膚が顕著な場合、

牽引の解除と多めの余剰皮膚切除で再発の防止を図ります。

 

内反症の手術は比較的短時間での手術が可能です。

教育セミナー：小児の眼形成手術

「小児の下眼瞼の睫毛内反症に対する手術」　林憲吾

今回東京で行われた、日本眼形成再建外科学会学術集会の教育講演：小児の眼形成再建外科にて

「小児下眼瞼の睫毛内反症に対する手術」について、解説させていただきました。

小児による下睫毛内反症は、主に下眼瞼牽引筋群（LER：Lower eyelid retractors）の皮膚穿通枝が、

皮膚まで到達していないことが原因とされています。

先天性の下睫毛内反の場合、軽度には通糸埋没法を施行します。

中等度～重度には切開法として、代表的なHotz変法を施行します。

 

Hotz変法は皮下と眼瞼周囲との癒着を作り、睫毛の向きを変える手術です。

また、症例に応じて①    減張切開（Lid margin splitting）、②    LERの切離、 ③    内眥形成術（目頭切開）、④睫毛根電気分解などを併用します。

 当院での9年間の下睫毛内反に対するHotz変法のデータを集計すると、1617眼瞼中19眼瞼（1.2％）に再手術を要しました。

どのようなタイプが再発、再手術となりやすいのか、自験例から注意点やその対策を述べさせて頂きました。

 

教育セミナー：眼瞼手術

「眼瞼挙筋前転」　林憲吾

 

今回東京で行われた、

日本眼科手術学会学術総会の教育セミナーの眼形成分野で、

眼瞼下垂症手術「眼瞼挙筋前転」について、担当させて頂きました。

 

①挙筋腱膜前転法、②ミュラー筋タッキング、③挙筋短縮術、④ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法

４つの術式と眼瞼下垂症手術によるSPK(目の傷)の経時変化や、瞬目(瞬き)の変化について解説いたしました。

また、眼瞼下垂手術前に注意するべき症例として、

①上輪部角結膜炎（SLK)、②緑内障治療のプロスタグロンジン関連薬ＰＧ薬による上眼窩溝深化（DUES）

がある患者さんの眼瞼下垂が、術後ドライアイにより、症状が悪化するため、注意点と対策についても解説いたしました。

教育セミナー：眼瞼手術

「眼瞼内反」　林憲吾

 

今回、京都で行われた、日本眼科手術学会学術総会の教育セミナーの眼形成分野で、眼瞼内反の手術について、担当させて頂きました。

加齢による下眼瞼内反症は、下眼瞼牽引筋群（LER）の垂直方向の弛緩と、眼輪筋や、内眥靭帯、外眥靱帯などの水平方向の弛緩によって、瞼板が内転する状態をいいます。

下眼瞼内反症の治療法として、大きく分けて、切開法と埋没法があります。

切開法として、代表的なJones変法とLateral tarsal strip（LTS)があります。Jones変法＋LTSの組み合わせが、最も再発率が低く、理想的な術式ですが、手術時間が長く、患者さんへの負担も大きい手術となります。

今回は、短時間で低侵襲な手術方法として、２つの埋没法を解説しました。

①水平方向のテンションは正常に保たれている場合→従来の垂直方向の埋没法（Everting suture）

②水平方向の弛緩が明らかな場合→水平方向の広範囲な埋没法（Wide everting suture）

埋没法の利点として、手技が簡便で手術時間も短く低侵襲であること、また、ほぼ無出血で施行可能なため、抗凝固剤を使用している高齢者には、非常に有用と思われます。これらの内容を手術手技と手術前後の経過や注意点を含めて解説させていただきました。