「経涙小管レーザー涙嚢鼻腔吻合術（レーザーDCR）の短期治療成績」

林 憲吾

涙道閉塞による流涙は、まず涙道内視鏡で閉塞部位を確認して、涙管チューブを挿入することが第一選択です。この涙管チューブで完治する症例は、長期的にみると約7～８割という印象です。

特に強度な鼻涙管の場合、涙管チューブ挿入後に再閉塞することがあります。そのような場合、次の一手として、涙嚢鼻腔吻合術（DCR)が必要となります。

DCRにもいくつか方法があります。当院の方針として、成功率の高いDCR鼻内法（全身麻酔）と低侵襲なレーザーDCR（局所麻酔）のどちらかを患者様に選択して頂いております。全身麻酔でのDCR鼻内法は、再閉塞することは非常にまれです。レーザーDCRは、作成できる吻合孔が小さいため、再閉塞の可能性があります。今回、当院での術後1年の手術成績を発表しました。過去の既報と同様にレーザーDCRの成功率は長期的にみるとおよそ70%くらいになると思われます。

「眼瞼下垂症の術後合併症の対策」

林　憲吾

眼瞼下垂に対する手術は、挙筋腱膜を動かすか、ミュラー筋を動かすか、その両方を動かすか、という３つに大きくわかれます。

その術式も長所・短所があり、軽度から重度までオールマイティな術式というものはなく、症例に応じて、最適な術式を選択することが好ましいと思われます。

今回の講演では、当院で主に行っている挙筋腱膜前転法、ミュラー筋タッキングの長所・短所を手術動画と術前後の経過を提示しました。

また、眼瞼下垂の手術後に起こりうる合併症として、最も多いものは、左右差だと思います。術中の定量で、左右差ができるだけなくなるように挙筋の固定位置を調整します。術直後には左右差が全くなくても、１週間後の抜糸の時に、左右差が出ていることがあります。当院で行う手術は、整容目的の自費診療の美容整形の手術ではなく、健康保険が適応となる眼瞼下垂に対する手術のため、１mm未満のわずかな左右差を整容目的のみで再手術することはありませんが、１週間後の抜糸時に開瞼幅の左右差が明らかな場合、軽減する２週間目に再度拝見します。明らかな左右差が残存している場合、前転した挙筋を短時間で再調整する処置を検討します。

今回の講演の主題が、合併症対策ということでしたので、各術式の再調整について、手術動画と術前後を解説いたしました。

 「加齢による眼瞼の変化」

林 憲吾

日本アルコンが主催するインターネットで全国に生放送するウェブ カンファレンスで「加齢による眼瞼の変化」というテーマで、1時間講演する機会を頂きました。

（全国で200名くらいの眼科医が同時に視聴しているということで大変緊張しました。）

まぶたの下がり（眼瞼下垂）、逆さまつげ（眼瞼内反）、下まぶたのふくらみ（Baggy eyelid）の3つの加齢性変化について、10種類の手術動画の解説を中心にお話ししました。

今回は、特に眼瞼の手術をこれから始めるという先生に、最初の一歩となる術式として、眼瞼下垂症手術の挙筋腱膜タッキングやミュラー筋タッキング、眼瞼内反症手術の垂直方向の埋没法と水平方向の埋没法などを解説いたしました。

「眼瞼下垂症術後の抗生剤眼軟膏の薬剤性アレルギーによる眼瞼炎が疑われる一例」

林 憲吾

まぶたは血流が豊富なため、術後に細菌感染をおこすことは、非常にまれといわれています。免疫力が下がっている状態や特殊な菌（MRSAなど)に接触する機会が多い職業などの特別な患者さん以外では、通常の眼瞼の手術で細菌感染で化膿することは、ほぼありません。

今回、職業上、特殊な細菌に接触する機会のある患者さんで術後にまぶたが腫れ、感染を疑いましたが、抗生剤（マクロライド系）によるアレルギー反応による接触性皮膚炎であった症例を提示しました。

どの薬剤でもアレルギー反応を起こす可能性は常にあり、感染かアレルギーか見極める重要性を再認識する一例の症例報告をしました。

「眼形成・涙道疾患」

林 憲吾

横浜で行われた眼表面についての勉強会で講演させて頂く機会を頂きました。

今回は、眼瞼や涙道の手術に加えて、涙目の原因となる白目（結膜）のゆるみ（結膜弛緩）について、特に見逃しやすい眼頭の白眼の変化（半月ひだと涙丘の耳側偏位）に対する手術動画と手術前後の例を提示しました。

涙目や流涙の自覚があり、たしかに眼の表面に涙がたくさん溜まっているのに、涙の通り道に水を流すと、ちゃんと鼻へ水は通るという患者さんが、意外と多くいらっしゃいます。

そのような場合、涙の通り道に入る前の眼の表面（特に白目：結膜）にゆるみがあり、涙の流れを妨げていることがあります。通常の結膜弛緩に対しては、ゆるんだ結膜を切って縫うか、電気で焼灼するなどの方法で対応します。

ただ、見落としやすいポイントとして、眼頭の白目のところに半月ひだと涙丘と呼ばれる部分があり、その部分がゆるんで涙道の入り口（涙点）を塞ぐように迫り出してきている場合があります。そのような場合は、半月ひだと涙丘の一部を切除することで、妨げるものがなくなり、涙の流れが良くなることがあります。今回は、そのような症例を提示して解説させて頂きました。

インストラクションコース

各手術機器における眼瞼下垂手術　vol.9

～ターゲットは挙筋腱膜？ミュラー筋？～

「上眼瞼の解剖・挙筋腱膜タッキング・挙筋腱膜前転法」

林 憲吾　

今年の手術学会での眼瞼下垂のインストラクションでは、

5名の演者が眼瞼下垂の5つの術式について解説し、

その後、30分の討論時間でいくつかのテーマについて意見を交わすという構成となりました。

私は昨年と同じ「挙筋腱膜をターゲットとした挙筋腱膜前転法を中心とした術式」を担当させて頂きました。

（今年は討論で提示するスライドに集中しました。）

中でも、ミュラー筋タッキングでは、術後に眉毛が下がらない方が意外と多い印象があり、「挙筋腱膜前転法とミュラー筋タッキングで術後の眉毛の下がり方に差がある？」というテーマで、具体的な例を提示して討論しました。

今後、術後の眉毛の下がり方について、さらに見識を深めていく必要があると再認識いたしました。