インストラクションコース

各手術機器における眼瞼下垂手術　vol.9

～ターゲットは挙筋腱膜？ミュラー筋？～

「上眼瞼の解剖・挙筋腱膜タッキング・挙筋腱膜前転法」

林 憲吾　

今年の手術学会での眼瞼下垂のインストラクションでは、

5名の演者が眼瞼下垂の5つの術式について解説し、

その後、30分の討論時間でいくつかのテーマについて意見を交わすという構成となりました。

私は昨年と同じ「挙筋腱膜をターゲットとした挙筋腱膜前転法を中心とした術式」を担当させて頂きました。

（今年は討論で提示するスライドに集中しました。）

中でも、ミュラー筋タッキングでは、術後に眉毛が下がらない方が意外と多い印象があり、「挙筋腱膜前転法とミュラー筋タッキングで術後の眉毛の下がり方に差がある？」というテーマで、具体的な例を提示して討論しました。

今後、術後の眉毛の下がり方について、さらに見識を深めていく必要があると再認識いたしました。

「眼形成・涙道疾患」

林　憲吾

横浜東口のスカイビル眼科が主催されている「眼科外来クローズアップの会」

で講演の機会を頂きました。

眼瞼下垂・眼瞼内反・涙道閉塞について各術式を解説させて頂きました。

（みなとみらいの夜景がとても綺麗な会場でした。）

先天眼瞼下垂の重症度判定と手術時期について　p154~157

林 憲吾

先天性の眼瞼下垂のお子さんで、手術を急ぐべきかどうか、ご相談にいらっしゃるご家族の方も多く、その際の判断基準と注意点について解説しました。

最も、簡便な方法として、ペンライトを正面から両眼に当てて、瞳の真ん中に光の反射が見えるかどうか（角膜反射：　corneal light reflex）が一つの指標となります。この反射が見えない場合は、重度の下垂として、早期の手術をお勧めいたします。

先天性の眼瞼下垂の眼は、弱視の頻度が15％～25％といわれており、角膜乱視や斜視などが隠れていることが多いので、眼瞼下垂の手術前後の屈折検査や視力検査が重要です。

さらに具体的な手術時期とその方法について解説しました。

軽度の先天眼瞼下垂であれば、挙筋短縮術で改善しますが、重度の下垂の場合、挙筋の形成不全のため、前頭筋吊り上げ術が必要となります。この前頭筋吊り上げ術は、まゆげの上のおでこの動きをまぶたに連動させる手術で、まゆげをあげるとまぶたも開くようになります。

乳幼児から3歳までに早期手術が必要な場合は、糸による一時的な吊り上げを施行します。この糸状の材料での吊り上げは術後２～３年程度で少しづつ効果が弱まり、またまぶたが下がってくることが多いです。4歳以降であれば、顔面がある程度発育しておりますので、シート状の材料による永続的な吊り上げを選択します。

その際に使用される材料は、大腿筋膜やポリテトラフルオレエチレン：PTFEシートなどがあります。それぞれの材料のメリット、デメリットを解説しました。

「Baggy eyelid」

p287-293

林憲吾

Baggy eyelid とは、いわゆる「下まぶたのたるみによるふくらみ」を意味します。

眼の周りには眼窩脂肪と呼ばれる脂肪の塊がありますが、この脂肪を抑える薄い透明な膜（眼窩隔膜）が、加齢によって薄く弱くなってきます。さらに、まぶたの皮膚やその下の眼輪筋のゆるみにより、眼窩脂肪が徐々に前方に出てくると、下まぶたにふくらみが現れてきます。40歳代くらいから徐々にこの加齢性の変化がみられます。

軽度のbaggy eyelidは、視機能に異常をきたすものではありませんので、整容的に改善を希望される場合は、健康保険適用の手術ではなく、自費の美容外科による手術となります。

重度のbaggy eyelidで、まぶたのふくらみにより、メガネのレンズに下まぶたが触れてしまう場合や視野障害となる場合、視機能の改善のために手術を検討することがあります。

手術は、下まぶたの皮膚から切開する方法（経皮アプローチ）とまぶたの裏の粘膜から切開する方法（経結膜アプローチ）があります。

経結膜アプローチは、皮膚を切開する必要がなく、粘膜側から3か所の眼窩脂肪を適量切除する方法で、軽度のbaggy eyelidに良い適応です。主に美容外科で行われることが多い術式です。

経皮アプローチには、主に2つ術式があります。

まつ毛から数ミリしたのラインで皮膚を切開し、眼窩隔膜を切開します。眼窩隔膜内の眼窩脂肪を①切除するのか②移動させるのか、で２つの術式に分かれます。

①単純眼窩脂肪切除

下まぶたの眼窩脂肪は3つのコンパートメントに分かれており、この３つの脂肪のかたまりを適量切除します。ただし、脂肪を多く切除しすぎると、下まぶたがくぼんでしまいます。

②眼窩脂肪移動（Hamra法）

脂肪を切除するのではなく、下まぶたのふくらみの下に溝ができている部分に脂肪を移動させる術式です。下まぶたを触ると固い頬の骨に触れますが、この頬の骨の表面にある骨膜に脂肪を固定します。

上記の3つの術式の手順と術中写真および術前後の例を含めて解説しました。

インストラクションコース 「眼形成の基本　vol.14」

眼瞼下垂

林 憲吾　

今年の「眼形成の基本」インストラクションコースでの私が担当させて頂いたのは眼瞼下垂の全般でしたので、眼瞼の解剖や様々な眼瞼下垂の手術の使い分けについて、解説いたしました。

今回は主に3つの術式、挙筋腱膜前転法、挙筋短縮術、前頭筋吊り上げ術について、それぞれの具体的な動画と注意点について説明させて頂きました。

直近の1年間で私が担当した眼瞼下垂症手術を集計すると、約800例で、約85％は眼瞼皮膚切除と挙筋腱膜前転法で、約12%は挙筋短縮術、約3%が前頭筋吊り上げ術でした。

8~9割の症例は、比較的侵襲の少ない術式で対応できますが、やはり1~2割の症例は、挙筋機能が不良で、次の一手（挙筋短縮術あるは前頭筋吊り上げ術）が必要となります。

眼瞼手術の基本手技＋仕上がりを高めるコツ

「退行性下眼瞼内反症」

加齢に伴う逆さまつげで最も多く見られるのが、眼瞼のゆるみによって内側にひっくり返る「眼瞼内反症」です。

 この内反症を診察するうえでの検査のポイントと手術方法について解説しました。

検査では、縦方向のゆるみと横方向のゆるみを確認する必要があります。横方向のゆるみを簡単に確認する方法として、pinch testと呼ばれる方法があります。これは下まぶたを手前に引っ張って何ミリ眼球から離れるかを調べる方法で、8mmを越えると横方向のゆるみがあると判断されます。

手術方法として、大きく分けると切開法と埋没法があります。切開法には、縦方向の筋肉を短縮固定する術式と横向きの筋肉や靭帯を短縮する方法があります。

埋没法には、従来の縦方向を矯正する埋没法と、私が主に施行している横方向の埋没法（Wide everting suture）があります。

本稿では、出血の少ない高周波メスで皮膚に１～２mmの小さな穴を開けて、太いゴアテックス糸（CV-5)を用いて、水平方向に短縮するWide everting sutureについて手順を解説しました。

外来診察で水平方向の弛緩が認められた内反症であれば、この埋没法は、出血も少なく、10分程度で施行可能ですので、特に抗凝固剤などを内服中のご高齢者には、非常に有用な術式です。