特集　眼瞼形成手術のAB▶Z

「眼瞼下垂症手術（Müller筋タッキング）」

Vol.41,　No.10,　 P1167~1171,　2024

あたらしい眼科　 林 憲吾

眼瞼の筋肉（以後挙筋）は，挙筋腱膜とMüller筋に分かれ、瞼板という部位に付着しています。挙筋の収縮が瞼板に伝わることにより、目が開きます。

眼瞼下垂は、挙筋（挙筋腱膜とMüller筋）が薄くなったり、伸びたりすることにより筋肉の収縮が瞼板に伝わらない、あるいは挙筋群の変性や欠損によりその収縮性が低下していることが原因です。

そのため、開瞼の程度に合わせた手術が必要となります。また、挙筋機能がない重度の場合には前頭筋吊り上げ術が必要です。

本稿では、Müller筋タッキングを中心に解説しました。

 ①Müller筋タッキング（Müller’s muscle tucking）

挙筋腱膜とMüller筋の間を剥離し、Müller筋のみ瞼板上へたぐりよせて固定する術式です。

筋肉を動かす目安は、瞼板を引っ張って固定した状態で、瞼板から軽度で8mm、中等度で10mm、重度で12mm程度です。

Müller筋は柔らかく進展性がある組織のため、瞼縁が自然なカーブになりやすく、調整も挙筋腱膜前転より容易です。

また、中等度以上の眼瞼下垂でも目が閉じられなくなってしまう等の閉瞼不全は生じにくく、術後に起こる角膜の傷損が少ないのも特徴的です。

しかし、Müller筋タッキング法は極軽度な症例に少量のタッキングを行うと早期に再発する傾向があります。

そのため、極軽度な症例の場合は、挙筋腱膜前転法を施行しても角膜の傷損は少なく、再発も少ない挙筋腱膜前転法のほうが適していると考えられます。

また重度でMüller筋が非常に薄くなっている場合、12mm以上タッキングすると術中は大きく開瞼しますが、

術後早期に再下垂することが多いため、Müller筋タッキングは、中等度の眼瞼下垂に適していると考えられます。

➁Müller筋タッキングと挙筋腱膜前転法の併施術

挙筋腱膜とMüller筋の両者を前転する術式として，挙筋短縮術はスタンダードな術式ですが、挙筋短縮術には、瞼結膜とMüller筋の間を剥離する必要があり、局所麻酔の追加を行うため、術中に腫脹があり、手術中と術後開瞼の差が生じることがあります。

そこで挙筋短縮術の代用として、Müller筋タッキング（2点）を施行し、追加で挙筋腱膜の後面から腱膜の眼縁のカーブを確認し、腱膜後面から瞼板へ前転（1点）を追加する方法を解説します。

この術式は手術中と術後開瞼の差が生じにくく、比較的短時間で行えるため、患者様にとって負担が少ないのが特徴です。また脂肪の切除が必要な場合は、適量の脂肪を切除することも可能です。

また、Müller筋2点のタッキングでおおまかな開瞼の幅と形を決めて、挙筋腱膜(1点）を動かす量と瞼板に固定する位置によって、開瞼幅と瞼縁のカーブを微調整することが可能です。

さらに、術後1~2週間の抜糸時に，開瞼の左右差が1mm程度認められた際，挙筋腱膜の1点の再調整が5分程度で容易に施行可能です。

当院の調査では、Müller筋タッキング（2点）では開瞼不足な症例が12%にみられましたが、挙筋腱膜の後面から腱膜の前転（1点）を追加することにより、そのうち約90%の症例で開瞼幅の改善が得られました。また、腱膜前転も併用しているため、下垂の再発予防効果も期待できます。

また、低矯正となりやすい先天性の場合も、軽度から中等度であれば、挙筋短縮術と同様に、本術式も有用だと考えられます。

どの術式にも、メリット・デメリットはありますが、症例の重症度などを考慮し、最適な術式を選択することが大切です。

当院では、主にMüller筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併施術を行っておりますが、

・極軽度→挙筋腱膜前転法

・中等度→Müller筋タッキング

・中等度から重度→Müller筋タッキング＋挙筋腱膜前転法の併施術

・挙筋機能のない最重度→前頭筋つり上げ術

を選択するなど患者様一人ひとりに合わせた術式を熟考し、選択しています。

教育セミナー：小児の眼形成手術

「小児の下眼瞼の睫毛内反症に対する手術」　林憲吾

今回東京で行われた、日本眼形成再建外科学会学術集会の教育講演：小児の眼形成再建外科にて

「小児の下眼瞼の睫毛内反症に対する手術」について、解説させていただきました。

 小児による下睫毛内反症は、主に下眼瞼牽引筋群（LER：Lower eyelid retractors）の皮膚穿通枝が、皮膚まで到達していないことが原因とされています。

先天性の下睫毛内反の場合、軽度には通糸埋没法を施行しますが、中等度～重度には切開法として、代表的なHotz変法を施行します。

Hotz変法は皮下と眼瞼周囲との癒着を作り、睫毛の向きを変える手術です。

また、症例に応じて①    減張切開（Lid margin splitting）、②    LERの切離、 ③    内眥形成術（目頭切開）、④睫毛根電気分解などを併用します。

当院での9年間の下睫毛内反に対するHotz変法のデータを集計すると、1617眼瞼中19眼瞼（1.2％）に再手術を要しました。

どのようなタイプが再発、再手術となりやすいのか、自験例から注意点やその対策を述べさせて頂きました。

教育セミナー：眼瞼手術

「眼瞼挙筋前転」　林憲吾

今回東京で行われた、

日本眼科手術学会学術総会の教育セミナーの眼形成分野で、

眼瞼下垂症手術「眼瞼挙筋前転」について、担当させて頂きました。

①挙筋腱膜前転法、②ミュラー筋タッキング、③挙筋短縮術、④ミュラー筋タッキング＋挙筋腱膜前転法

４つの術式と眼瞼下垂症手術によるSPK(目の傷)の経時変化や、瞬目(瞬き)の変化について解説いたしました。

また、眼瞼下垂手術前に注意するべき症例として、

①上輪部角結膜炎（SLK)、②緑内障治療のプロスタグロンジン関連薬ＰＧ薬による上眼窩溝深化（DUES）

がある患者さんの眼瞼下垂が、術後ドライアイにより、症状が悪化するため、注意点と対策についても解説いたしました。

教育セミナー：眼瞼手術

「眼瞼内反」　林憲吾

今回、京都で行われた、日本眼科手術学会学術総会の教育セミナーの眼形成分野で、眼瞼内反の手術について、担当させて頂きました。

加齢による下眼瞼内反症は、下眼瞼牽引筋群（LER）の垂直方向の弛緩と、眼輪筋や、内眥靭帯、外眥靱帯などの水平方向の弛緩によって、瞼板が内転する状態をいいます。

下眼瞼内反症の治療法として、大きく分けて、切開法と埋没法があります。

切開法として、代表的なJones変法とLateral tarsal strip（LTS)があります。Jones変法＋LTSの組み合わせが、最も再発率が低く、理想的な術式ですが、手術時間が長く、患者さんへの負担も大きい手術となります。

今回は、短時間で低侵襲な手術方法として、２つの埋没法を解説しました。

①水平方向のテンションは正常に保たれている場合→従来の垂直方向の埋没法（Everting suture）

②水平方向の弛緩が明らかな場合→水平方向の広範囲な埋没法（Wide everting suture）

埋没法の利点として、手技が簡便で手術時間も短く低侵襲であること、また、ほぼ無出血で施行可能なため、抗凝固剤を使用している高齢者には、非常に有用と思われます。これらの内容を手術手技と手術前後の経過や注意点を含めて解説させていただきました。

原著論文

「眼瞼下垂症手術前に上輪部角結膜炎を認めた症例の術後経過」

 眼科手術学会雑誌　Vol.36　No.4 P607~611

林憲吾・林和歌子・小久保健一・水木信久

眼瞼下垂症手術前に上輪部角結膜炎（SLK)を認めた26眼の術前後の経過について報告しました。上輪部角結膜炎とは、上まぶたと眼球表面がこすれることが原因で生じます。黒目（角膜）より上方の白目（結膜）にザラザラとした傷ができるのですが、上まぶたに隠れた眼の部位のため、診察でも見逃されることが多い疾患です。眼の上方にゴロゴロする異物感や熱いような痛みを自覚します。上輪部角結膜炎が術前に認められる場合、眼瞼下垂手術の術後に悪化をする場合が非常に多いため、注意が必要です。今回の調査の結果、眼瞼下垂症手術後に点眼加療のみでの改善が59％みられ、涙点プラグ挿入の追加加療を行った場合には78％の改善がみられています。手術をする前からドライアイの自覚症状がある時には、SLKがないか見逃さないようにすることと、SLKがあれば、有効な点眼治療や涙点プラグ挿入など、術前からの積極的な治療を行っていくことが必要と考えられます。

 「涙丘半月襞切除と球結膜焼灼法を併⽤した結膜弛緩症の治療成績」　林憲吾

今回、広島県で行われた、日本眼窩疾患シンポジウムにて「涙丘半月襞切除と球結膜焼灼法を併用した結膜弛緩症の治療成績」について、発表しました。

（以前、我々の論文では、涙丘半月ひだ切除のみを施行した症例を集計し、流涙が有意に改善したことを報告しました。）

涙があふれて困っている方の中に、涙道につまりがなく、逆さまつげもない場合、結膜の緩み（結膜弛緩症）が原因となっていることがあります。

結膜の緩みがひだ状に眼のふちにたまるので、涙の流れが阻害されている状態です。

①結膜に熱凝固を与える方法（焼灼法）に②目頭の粘膜（涙丘・半月襞）を切除する方法を併用する術式について、効果を調査しました。

①アイドラという器械で涙の高さを測定、②涙があふれる自覚症状、この２つの項目とも改善がみられました。

今回は、上記の2つの術式を併用して、改善することを確認しました。